【兵庫】死亡など10件「事故あたらず」…神戸徳洲会がカテーテル報告書公表

神戸徳洲会病院（神戸市）の循環器内科医（当時）が２０２３年１～７月に行ったカテーテル（医療用の細い管）処置後に患者が死亡するなどの事例が１２件相次いだ問題で、同病院は１０件について「医療事故にはあたらない」と結論づけ、検証報告書をホームページで公表した。（中田智香子）

同病院は１２件のうち２件について、医療事故調査制度に基づく事故（予期せぬ死亡）に該当するとして調査。９０歳代女性の脚の動脈を損傷した１件を過誤と認めた。別の１件は第三者調査に移行される見通しだ。

その他１０件（生存１件を含む）については、外部専門家を交えて事故にあたるかどうかの院内検証を実施。今回、死亡９件について「カテーテル検査・治療が死亡の原因となったものはない」とし、事故にはあたらないと判断した。

一方で、患者や家族への説明が不十分だったことや、医師一人で治療方針を決めた経緯などは「問題だった」と認めた。

生存している１件については「処置中に血管に損傷を起こしたが、その後適切な処置をした」とし、治療自体には問題はなかったとした。

一連の問題では、同病院が検証対象とした事例は全体で１５件あり、このうち過誤と認めたのは、カテーテルの１件と、別の医師らによる糖尿病の見落とし後の死亡、昇圧剤の補充が遅れた後の死亡の計３件。

「報道はうそだ」唯一生存の女性に担当医
検証対象のうち、唯一の生存例である神戸市の８０歳代女性が読売新聞の取材に応じ、「今でも病院への不信感が消えない」と語った。

女性は２０２３年６月、心筋 梗塞こうそく のためカテーテル手術を受けた。局所麻酔だったので記憶は鮮明にある。循環器内科医（当時）が「硬いなあ」と言った後、突如胸に激痛が走った。医師の「うまくいった」という説明とは裏腹に、術後は「もう死ぬのか」と思うほどの息苦しさに襲われた。予定外の輸血や２度目の手術も行われ、不安が募った。

ほどなく、この医師が担当した患者の死亡続発が報道された。心配して尋ねると、医師は「報道はうそだ」と言い切った。しかし後に開示請求したカルテや手術中の映像から、自身の血管損傷の事実が判明し、「ショックを受けた」と振り返る。入手した手術動画には血が噴き出す様子が映っていた。

病院側は報告書で、血管損傷について「合併症として想定されるもの」と結論づけた。女性は「病院の説明は専門用語を並べるばかりで、私の血管が悪いから破れたと言いたげだった」と憤る。一方で、手術の動画と個別の報告書を見たカテーテルの専門医は、本紙の取材に「血管に穴が開く合併症は非常にまれで、あっても血がにじむ程度。こんなに血が噴き出るケースは見たことがない」と指摘。「医師は明らかに訓練不足だが、報告書でその点への言及がないのは問題だ」と批判する。

https://www.yomiuri.co.jp/local/kansai/news/20250115-OYO1T50000/
読売新聞2025/01/15 10:30

全員殺して構わん。いやそれが任務だ